Agence de la santé publique du Canada
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Demande d'affranchissement de droit d'auteur

Veuillez noter que ce formulaire s'adresse aux demandes de Santé Canada et de l'Agence de la santé publique du Canada seulement. Tous les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.

1. Information sur le demandeur

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* Si la permission est accordée, nom de la personne ou de l'organisme à qui l'autorisation doit être émise

2. Information sur l'œuvre du demandeur

* Intention

N.B. Si le matériel doit être adapté ou révisé, des copies de l'adaptation et/ou de la révision de votre oeuvre ainsi que de l'oeuvre de Santé Canada ou de l'Agence de la santé publique du Canada doivent être soumises avec votre demande.

* Format final de votre œuvre
* Utilisation finale
* Territoire où votre oeuvre sera distribué

3. Réponse

4. Autre

Avez-vous précédemment reçu une approbation pour l'utilisation de ce même matériel?

5. Information sur l'œuvre de Santé Canada

* Format de la source du matériel
* Numéros de référence
OU
* Description précise du matériel à être utilisé

6. No de dossier du demandeur

7. Coordonnées

Pour de l'assistance à compléter ce formulaire, veuillez s'il vous plaît communiquer avec l'Agente administrative de publications indiquées ci-dessous. Toute correspondance doit être adressée à :

Louise Sicard
Agente administrative de publications
Direction des affaires publiques
Immeuble Brooke Claxton, sous-sol, pièce 0120C
Ottawa (Ontario) K1A 0K9

Téléphone : 613-960-0625
Cellulaire : 613-816-6053
Télécopieur : 613-941-5366
Courriel : Pubsadmin@hc-sc.gc.ca